Principales questions relatives aux régimes d’avantages sociaux

Les employés qui connaissent bien leur régime d’avantages sociaux peuvent prendre de meilleures décisions pour eux-mêmes et leurs familles

Les questions fréquemment posées qui suivent fournissent des renseignements importants sur la couverture des régimes d’assurance médicaments :

  • Toutes les ordonnances seront-elles couvertes par mon régime d’assurance?
    • Il est possible que vous ne sachiez pas si un médicament dont vous ou un membre de votre famille pourriez avoir besoin est couvert par votre régime privé d’assurance. Si vous avez une maladie chronique, par exemple, vous devez savoir si votre médicament prescrit est couvert. Chaque fournisseur d’assurance a un formulaire ou une liste de médicaments couverts par le régime. Si le médicament prescrit n’est pas mentionné sur le formulaire, vous pourriez avoir certaines acrobaties à faire pour obtenir une couverture ou alors, payer de votre poche. Lisez bien les petits caractères et parlez à votre gestionnaire d’avantages sociaux de vos options et de vos préoccupations.

  • Quels sont les coûts que je devrai payer de ma poche?
    • Il y a un certain nombre de coûts que les participants à un régime doivent assumer dans le cadre de leur régime d’assurance médicaments, notamment les primes mensuelles généralement déduites du salaire ou les franchises. Au moment de l’exécution d’une ordonnance, il peut y avoir d’autres coûts, dont les franchises, les copaiements ou d’autres limites de dépenses pour un médicament particulier ou un plafond global de dépenses en médicaments.

      Le montant des frais à payer de votre poche varie en fonction de votre couverture. Vérifiez auprès de votre assureur pour savoir combien vous aurez à payer avant que le régime de votre employeur couvre vos médicaments.

  • Si mon médecin prescrit un médicament de marque, pourquoi est-ce que j’obtiens la version générique à la pharmacie? Ai-je le droit de demander le médicament de marque s’il a été prescrit par mon médecin?
    • Le choix est une considération importante pour s’assurer que les patients ont accès à leurs médicaments en temps opportun. Différents régimes ont des règles diverses sur la substitution de médicaments novateurs pour des médicaments génériques. Certains régimes ont une règle de remboursement dite « générique obligatoire », ce qui signifie qu’un médicament de marque sera automatiquement remplacé par une version générique. Cela veut dire que vous devez soit accepter le médicament générique ou payer la différence de prix entre le médicament de marque et la version générique.

      Votre médecin peut prescrire un médicament de marque qui est couvert par votre régime, mais qui sera substitué par un médicament générique lorsque la prescription est remplie à la pharmacie. Dans ce cas, vous pouvez insister pour avoir le médicament de marque et votre médecin peut inscrire « aucune substitution » sur l’ordonnance – cependant, à savoir si votre assurance couvre le prix complet du médicament de marque dépendra si votre régime a une règle de remboursement de « substitution obligatoire. »

      N’hésitez pas à discuter de ces questions avec votre employeur/assureur, votre pharmacien et votre médecin pour préciser vos options.

  • Y a-t-il des règles ou des politiques qui restreignent ou retardent l’accès aux médicaments pour moi ou un membre de ma famille?
    • Les régimes d’avantages sociaux peuvent exiger que les participants prennent des mesures supplémentaires avant que les médicaments soient couverts. Cela peut entraîner des délais dans le traitement et augmenter la frustration. Au fur et à mesure que les assureurs passent à des modèles de régimes d’assurance médicaments plus gérés, des programmes comme l’autorisation préalable, la thérapie par étapes, les formulaires gérés et la gestion de cas sont mis en œuvre. Ces exigences impliquent souvent des mesures supplémentaires pour les médecins et autres praticiens, ainsi que pour les patients.

      Vous pourriez entendre que les décisions de couvrir ou d’exclure certains médicaments du formulaire sont basées sur « l’efficacité des coûts. » Cependant, il pourrait y avoir peu de preuves pour démontrer comment un certain médicament fonctionne par rapport à un autre dans sa classe thérapeutique. Souvent, le médicament le moins coûteux coûte plus cher à long terme si le traitement est moins efficace et conduit à l’absentéisme ou à d’autres facteurs de complication.

  • Que puis-je faire pour minimiser les restrictions et les retards dans l’accès aux médicaments?
    • Demandez à votre employeur/assureur quelles seront les restrictions et les retards que vous pourriez rencontrer en vous basant sur les règles de votre régime. Faites savoir à votre employeur à l’avance quels médicaments vous prévoyez prendre, et faites en sorte que les formulaires et la paperasse soient remplis à l’avance si possible.

      Il est également important de communiquer ces restrictions à votre médecin. Les restrictions d’accès dans les régimes privés offerts par l’employeur sont encore nouvelles et votre médecin peut ne pas être familier avec ce concept ou avec les restrictions de votre régime particulier. Communiquer ces restrictions permettra à votre médecin de savoir quel médicament prescrire et dans quel ordre, ainsi que les documents à remplir, afin de s’assurer que vos médicaments sont accessibles en temps opportun.

Si vous désirez en savoir plus sur votre régime, adressez-vous à votre conseiller en ressources humaines ou en avantages sociaux.